Register For Project SAFE 只需簡單兩步 1. 參加者資料 2. 聯絡資料 如果你確認參加此計劃，請填妥以下表格。 所有收集的個人資料將絕對保密。* 必填 名字（需與身分證相同）* 姓（需與身分證相同）* 性別* 女 男 性別* 出生日期 (日)* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 出生日期 (日)* (月)* 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 (月)* (年)* 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 (年)* 你有任何性經驗嗎？* 有 沒有 你有任何性經驗嗎？* 在過去三年，你有否接受過任何子宮頸癌篩查？* 有 沒有 在過去三年，你有否接受過任何子宮頸癌篩查？* 你是否正在接受CIN或子宮頸癌治療？* 有 沒有 你是否正在接受CIN或子宮頸癌治療？* 你有接種過HPV疫苗嗎？* 有 沒有 你有接種過HPV疫苗嗎？* 你是否正在懷孕？* 有 沒有 你是否正在懷孕？* 你接受過子宮切除術嗎？* 有 沒有 你接受過子宮切除術嗎？* 本人明白此計劃屬臨床研究的一部分，並需本人同意在檢查當天診所發出的知情同意書上列出的條款才能參與。* 我確認，我已閱讀並理解該項目的信息表，並且有機會觀看和學習提供的教育視頻，以便更好地全面了解如何保護自己免受宮頸癌的侵害。* 本人明白，本人參與這項計劃純屬自願性質，本人可隨時退出而無須給予任何理由，且本人的醫療護理或法律權利不會因此受到影響。* 我同意參加上述宮頸篩查計劃。* 我特此承認，如果我正處於月經、性行為期間或隨機經歷不規則出血、點滴出血或疼痛，我會退出加入該項目。 KLF亦鼓勵您立即聯繫您的全科或家庭醫生並尋求專業意見。* 我已閱讀並同意條款和條件。* 下頁 * 必填 你希望本計劃相關人員以什麼方式聯絡你？ 短訊 電郵 聯絡資料 手機號碼* 電郵地址 地區 香港島 九龍 新界 地區* 區域 區域* 地址* 讓我們了解你更多。* 你循何途徑得知有這項研究？ 梁愷昍婦癌基金會網站 相達生物科技 社交媒體 (例如Facebook， Instagram等等) 學校消息 梁愷昍婦癌基金會舉辦的健康講座 你循何途徑得知有這項研究？ 返回 遞交 感謝妳登記參加Project Safe計劃。 登記Project Safe計劃已完成。 我們的合作夥伴相達生物科技將在1-2個工作日內給您發送一封電子郵件/短信進行確認。請您在登記日起計兩星期內，致電毅力醫護健康集團預約檢測。 [參考編號: ] 返回首頁 感謝妳登記參加Project Safe計劃。 我們正在處理妳遞交的資料。成功登記將會透過電郵和短訊通知。 [參考編號: ] 返回首頁